Изучение нарушений сна женщин в анте- и постнатальный периоды является актуальной проблемой общественного здравоохранения. Как указывают S. Nowakowski и соавт. [1], 30% беременных и 42% родильниц страдают расстройствами сна при 15% уровне распространенности инсомнии среди всех женщин.
Расстройства сна у женщин являются одним из частых симптомов, которые связаны с депрессией. Депрессия представляется психическим состоянием с характеристиками, включающими аффективные нарушения (тоска, мрачный, подавленный фон настроения, ощущение бесполезности существования), ангедонию, дефицит массы тела, возбуждение или заторможенность, снижение работоспособности, усталость, снижение способности концентрироваться, суицидальные наклонности. Расстройства сна увеличивают риск ухудшения и обострения депрессии, сердечных заболеваний, социального функционирования и самоубийства. Более того, расстройства сна снижают качество жизни пациентов с депрессией. Инсомния является одним из наиболее диагностируемых симптомов депрессии и может быть фактором риска развития трудноизлечимой депрессии и предиктором рецидива ранее существовавшего депрессивного расстройства [2]. В перинатальный период расстройства сна затрагивают значительную долю женщин. Они связаны с симптомами депрессии и тревоги и у беременных, и у родильниц. Из 257 рожавших женщин, по данным скрининговой Эдинбургской шкалы самооценки инсомнии и тревоги, 52% женщин, обратившихся за психиатрической помощью, сообщали о расстройствах сна, 75% — о симптомах депрессии и 61% — о симптомах генерализованной тревоги [3].
Основные нейротрансмиттерные системы, участвующие в регуляции сна, связаны с психическими и поведенческими расстройствами [4]. Такие взаимоотношения предполагают сильную двунаправленную связь между сном и депрессией, обусловливая риск возникновения и депрессии, и расстройств сна. Нарушения сна являются одними из наиболее распространенных симптомов психических расстройств, а манипуляции со сном являются действенными методами лечения расстройств настроения. Объективная оценка характеристик сна у пациентов с депрессией полисомнографическими методами выявила устойчивые отличия от контрольной популяции по ряду параметров сна. Заболевание характеризуется трудностями засыпания, снижением продолжительности, увеличением количества пробуждений. Характерно сокращение времени сна с медленным движением глаз и растормаживание фазы сна быстрого движения глаз (БДГ) с сокращением латентности, продлением и увеличением доли первого периода [5].
Выявлены гендерные особенности физиологии и поведения во сне. В частности, у женщин отмечается более высокая амплитуда сна с не БДГ и более длительное возрастное его снижение. Кроме того, сон связан с гормональными изменениями. Секреция тиреотропного гормона подавляется сном, тогда как соматотропный гормон экспрессируется во время сна с не БДГ, а лишение сна притупляет пик его секреции. Кортизол следует сложному циркадианному ритму с повышением концентрации к концу ночи. Напротив, пролактин обычно достигает пика во время сна, но этот пик может быть уменьшен бодрствованием. Также отмечено, что пролактин увеличивает фазу сна БДГ. Окситоцин, видимо, выполняет двойную функцию во время сна. В условиях отсутствия стресса базальный окситоцин может способствовать сну, тогда как при стрессе окситоцин усиливает бодрствование [6].
Примечательно, что прогестерон и его 5α-восстановленные метаболиты, включая аллопрегнанолон, обладают значительными седативными свойствами. С другой стороны, эстроген, как правило, оказывает возбуждающее действие на нервную систему и ассоциируется со снижением экспрессии сна БДГ. Концентрации эстрогена, прогестерона и 5α-редуцированных метаболитов прогестерона увеличиваются в несколько раз во время беременности и снижаются в течение нескольких дней после родов; эти изменения могут быть связаны с утомляемостью и бессонницей, наблюдаемыми у здоровых беременных женщин в III триместре беременности [7].
Цель обзора — рассмотрение вариантов послеродовых нарушений сна и их роли в качестве предикторов в развитии послеродовой депрессии (ПД).
Причины развития
После родов у женщин могут развиться симптомы депрессии с различными расстройствам сна. Инсомния является одним из критериев диагностики ПД. В основе снижения качества сна родильниц в послеродовом периоде лежат гормональный дисбаланс, болевой синдром и психогенная составляющая.
Перекрестное исследование 360 женщин, проведенное S. Iranpour и соавт. [8], с применением Питтсбургского индекса качества сна, Эдинбургской шкалы ПД с анализом методом логистической регрессии выявило наличие связи качества сна с депрессией после родов. ПД сама может привести к нарушенному сну, так и расстройство сна может быть независимым фактором риска депрессии. Вероятность П.Д. у женщин с плохим качеством сна в 3,34 раза выше, чем у родильниц с хорошим качеством сна. Ассоциация наблюдается в течение 3 мес после родов.
E. Drozdowicz-Jastrzębska и соавт. [9] исследовали связь между расстройствами движения во сне и симптомами депрессии, а также уровнем эстрадиола в крови у женщин в раннем послеродовом периоде. Состояние 84 родильниц оценивали через 24—48 ч после родов. Применяли психометрические шкалы депрессии Бека, Эдинбургскую шкалу ПД и Афинскую шкалу расстройств сна. Женщины с развитием послеродовых расстройств сна значительно чаще сообщали об инсомнии во время беременности (p=0,001), чаще страдали депрессией в анамнезе (p=0,007) и имели значительно более высокий балл по шкале депрессии Бека (p=0,002) и Эдинбургской шкале ПД (p=0,048). Не было выявлено достоверной связи между синдромом беспокойных ног во время беременности и послеродовым расстройствами сна. У женщин с синдромом беспокойных ног, развившимся после родов, также не было установлено связи с распространенностью инсомнии. Существенные различия в уровнях эстрадиола отсутствовали. По результатам исследования не было обнаружено ассоциаций между развитием послеродовых расстройств сна и такими факторами, как семейное положение, образование, источник дохода, отдельное или совместное проживание. Развитию синдрома беспокойных ног способствовали, во-первых, дисфункция дофаминергической системы, во-вторых, дефицит железа и ферритина. Рассматривалась роль гормонов щитовидной железы [10].
Во время беременности развитие нарушения дыхания во сне и измененное качество сна связано с депрессивной симптоматикой. В одной из работ [11] обследовали 189 беременных женщин. Риск развития депрессии оказался связан с нарушениями дыхания во сне. Была отмечена ассоциация между общей оценкой Питтсбургского индекса качества сна и тенденцией участников относить «связанные со сном причины» к их плохому настроению. Исследование R. Mellor и соавт. [11] подтвердило связь между низким качеством сна и депрессией. Несмотря на наличие связи между депрессией и высоким риском нарушений дыхания во сне, эффект ослабляется после учета такого фактора риска депрессии, как индекс массы тела.
H. Montgomery-Downs и соавт. [12] описали нормативный тренд материнского сна в течение первых 4 мес после родов. Объективно ночной сон непрерывно измерялся с помощью полисомнографии со 2-й по 16-ю неделю после родов. Время ночного сна у матери составляло 7,2 ч и существенно не изменялось. Эффективность материнского сна улучшалась с 79,7% (2-я неделя) до 90,2% (16-я неделя), также снижалась фрагментация сна с 21,7 до 12,8 балла соответственно. Хотя общее время сна у матерей после родов было выше, чем ожидалось в течение первых послеродовых месяцев, сон был сильно фрагментирован (аналогично фрагментарным нарушениям сна) и неэффективен. Этот профиль нарушенного сна рекомендуется учитывать при разработке планов терапевтических вмешательств.
Качество сна ухудшается с увеличением тяжести симптомов П.Д. За исключением эпизодов бодрствования, задержка сна, пробуждения после наступления сна и эффективность сна являются предикторами тяжести П.Д. Рекомендуется разработать способы лечения, способствующие улучшению качества сна у женщин с ПД с учетом предикторов [13].
Депрессия после родов часто не осознается женщинами, тогда как недостаток сна и усталость являются частыми жалобами. Расспрос о сне может стать отправной точкой для обсуждения психологического благополучия матери. Работа B. Sivertsen и соавт. [14] может служить руководством для клинициста-неонатолога при оценке степени послеродовых проблем со сном матерей и риска депрессии. Особое внимание рекомендуется уделять субъективным впечатлениям матери о ее качестве сна, усталости и сонливости в дневное время. Авторами были изучены естественное развитие, стабильность расстройств сна и сокращение продолжительности сна у 1480 женщин в период от начала беременности до 2 лет после родов, которые прошли 3 комплексных обследования состояния здоровья на 32-й неделе беременности, 8-й неделе после родов и 2-м году после родов. Распространенность расстройств сна оставалась стабильной (на уровне 60%) в первые 2 периода времени и оставалась высокой (на уровне 41%) на 2-м году после родов. Средняя продолжительность сна в 3 периода времени составляла 436, 391 и 412 мин соответственно. Ночные кормления и частые ночные пробуждения младенцев явились важными факторами для понимания дефицита и снижения качества сна матерей в постнатальном периоде. Короткая продолжительность и нарушения сна могут рассматриваться как общие проявления во время беременности и послеродового периода. Обычно I триместр беременности характеризуется увеличением общего времени сна и дневной сонливостью, тогда как сразу после рождения у большинства женщин снижается качество сна и возникает больше ночных пробуждений. Ночные пробуждения становятся менее частыми, когда дети достигают 18-месячного возраста. С другой стороны, расстройства сна часто становятся хроническими.
S. Dørheim и соавт. [15] изучали распространенность и факторы риска послеродовых проблем со сном у матерей и симптомов депрессии и выявили связь между конкретными компонентами послеродового сна и депрессией. Распространенность проблем со сном составляла 57,7% при распространенности депрессии 16,5%. Средняя самооценка продолжительности ночного сна у пациенток составила 6,5 ч, эффективность сна — 73%. Депрессия, предшествующие проблемы со сном, первые роды, искусственное вскармливание и наличие ребенка мужского пола явились факторами, связанными с плохим качеством послеродового сна. Дефекты сна также были связаны с плохими партнерскими отношениями, предшествующей депрессией, депрессией во время беременности и стрессовыми событиями в жизни, подтверждая теорию психогенеза П.Д. Нарушения параметров и субъективная оценка качества сна представляются аспектами, наиболее тесно и независимо связанными с депрессией.
L. Tomfohr и соавт. [16] в своем исследовании определили траектории выраженности качества сна. Данные, полученные при наблюдении за 293 женщинами, выявили 4 модели: с высоким качеством сна (21,5%), умеренным снижением качества сна (59,5%), значительным снижением качества сна (12,3%) и плохим качеством сна (6,7%). Женщины с худшим качеством сна характеризовались самыми высокими уровнями тревожности и депрессивных симптомов и самыми низкими уровнями социальной поддержки.
Учитывая, что инсомния является диагностическим критерием депрессии, исследование расстройств сна и ПД в отдельные моменты времени позволяет выяснить связь между изменениями сна и началом П.Д. Проблемы со сном во время беременности и в начале послеродового периода связаны с более высокими депрессивными симптомами, развивающимися на 17—36-й неделях послеродового периода. В исследовании B. Lewis и соавт. [17] изучалась связь между изменениями в самооценке структуры сна (от 6 нед до 7 мес после родов) и депрессивными симптомами. Авторы установили, что ухудшение самооценки проблем со сном было связано с сохранением депрессивных симптомов через 7 мес после родов. Была выявлена связь между депрессивными симптомами и конкретными проблемами сна, в том числе с продолжительностью ночного сна, количеством пробуждений в течение ночи, задержкой засыпания (продолжительность засыпания ночью), дневными дисфункциями (трудности бодрствования в течение дня, сонливость) и качеством сна. Изменения в самооценке латентности сна (количество времени, необходимое для засыпания ночью), трудности с бодрствованием в течение дня и качество сна связаны с депрессивными симптомами в отдаленные сроки после родов.
A. McBean и H. Montgomery-Downs [18] представили аспекты ночного поведения матерей, объясняющие особенности послеродовой адаптации родильниц. Был проведен онлайн-опрос 201 матери младенцев в возрасте от 0 до 6 мес о количестве и продолжительности ночных пробуждений, поведении по уходу во время «одной типичной ночи прошедшей недели». Матери сообщили о 2,9 ночных пробуждениях, каждое продолжительностью 33,9 мин. Младенческий возраст был обратно пропорционален продолжительности сна, но не связан с количеством пробуждений. Во время ночных пробуждений матерями использовались мобильный телефон, планшет с подсветкой, телевизор и компьютер. Просмотр телевизора и использование компьютера ассоциировались с более продолжительными пробуждениями, 89% женщин использовали более одного дополнительного источника света. Источники света не влияли на количество ночных пробуждений, однако обусловливали большую длительность пробуждения.
Плохое поддержание сна и субъективное качество сна связаны с серьезностью симптомов материнской П.Д. Нарушенный послеродовой сон является фактором риска развития депрессии. В работе E. Park и соавт. [19] исследовалась связь между переменными сна и симптомами ПД с использованием полисомнографии и самоотчетов на 2, 6, 10 и 14-й неделях после родов. Субъективные оценки сна строго предсказывали баллы тяжести показателей по Эдинбургской шкале П.Д. Объективные показатели также значительно коррелировали с показателями шкалы. Не было выявлено связи между продолжительностью ночного сна и показателями Эдинбургской шкалы П.Д. Нарушенное поддержание сна, а не меньшая длительность было связано с показателями П.Д. На протяжении всего исследования субъективные оценки сна тесно коррелировали с показателями тяжести симптомов депрессии, подтверждаясь критерием Фишера (F=34,2, df=24, p<0,0001). По мере ухудшения субъективного качества сна пациенток, баллы по Эдинбургской шкале ПД увеличивались. Субъективное качество сна оказалось весьма точным предиктором ПД; при введении субъективных оценок сна в поэтапный регрессионный анализ вместе с процентами сна, эффективностью сна и фрагментацией, предсказательная сила объективных показателей не представлялась значимой (p>0,75). Авторы подтвердили гипотезу о том, что расстройства сна могут способствовать развитию и распространенности симптомов ПД.
Появились сообщения и о генетической предрасположенности расстройств сна в послеродовой период, который характеризуется постабстинентным гормональным статусом, недосыпанием и подверженностью аффективным расстройствам. F. Figueiredo и соавт. [20], занимаясь изучением потенциального влияния генетических мутаций на симптомы ПД, подтвердили патофизиологическую роль гормональных изменений, присущих периоду родов. Учет генетических факторов и различий между депрессивными эпизодами, которые начинаются во время беременности, и эпизодами, которые дебютируют в послеродовом периоде, улучшают понимание патологической физиологии депрессивных расстройств. Сообщалось [21] о связи между симптомами ПД и однонуклеотидным полиморфизмом таких генов, как 5-HTT (5-Hydroxy Triptamine Transporter), COMT (Catechol-O-methyl transferase), MAO (Monoamine Oxidase), BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor), CYP2D6 (Cytochrome P450 Family 2 Subfamily D Member 6).
E. Comasco и соавт. [22] в своем исследовании провели сенсомоторное стробирование в отношении продолжительности сна, депрессии, а также катехоламинергического и окситоцинергического генотипов у женщин в послеродовом периоде. Преимпульсное ингибирование рефлекса вздрагивания и реактивности испуга оценивали через 2 мес после родов у 141 здоровой женщины и 29 пациенток с депрессией. Генотипировали COMT Val158Met, рецепторы окситоцина (OXTR) rs237885 и rs53576, а также собирали данные о продолжительности сна. Короткий сон (менее 4 ч в предыдущую ночь) и ПД были независимо связаны с более низким предимпульсным сдерживанием. Кроме того, у пациенток с ПД была более высокая реактивность в сравнении с контрольной группой. Генотип OXTR rs237885 был связан с преимпульсным ингибированием в режиме, зависящем от аллеля, при этом у здоровых женщин после родов с Т/Т наблюдалось самое низкое преимпульсное ингибирование. Снижение сенсомоторного стробирования было связано с расстройствами сна и депрессивными симптомами в послеродовом периоде. Индивидуальная нейрофизиологическая уязвимость могла быть обусловлена окситоцинергическим генотипом, который связан с ингибированием и реакцией на стресс. Результаты указывают на предполагаемую значимость более низкого преимпульсного ингибирования реакции старта в качестве объективного физиологического коррелята склонности к П.Д. Очевидно, что психогенные факторы могут способствовать разнообразным генетическим изменениям.
По результатам исследования D. Goyal и соавт. [23] был определен вклад детского темперамента в расстройства сна и депрессивные симптомы матерей. Младенческий темперамент ассоциировался с материнским сном, но не был значительным предиктором депрессивных симптомов. Независимо от детского темперамента, матери, которые спали менее 4 ч между полуночью и 6:00 утра, и матери, которые спали менее 60 мин в течение дня, подвергались повышенному риску депрессии через 3 мес после родов.
Таким образом, послеродовый анамнез должен включать вопросы о материнском сне с рекомендациями достаточного сна, чтобы свести к минимуму риск ПД.
Проблемы с младенческим сном и ПД негативно влияют на младенцев и матерей и часто сосуществуют. Поведенческое вмешательство, оказываемое специалистами первичного звена здравоохранения, уменьшающее проблемы со сном младенцев на 2-м и 4-м месяцах, улучшает психическое здоровье матери и уменьшает объем оплачиваемой профессиональной помощи [24].
Факторная мощность влияния ПД матери на новорожденного достаточно велика [25]. По данным исследования R. Armitage и соавт. [26], материнская депрессия связана со значительными расстройствами сна новорожденного и младенца через 2 нед после родов и продолжается в течение 24 нед. Детям таких матерей требуется больше времени, чтобы заснуть, они имеют более низкую эффективность сна и чаще пробуждаются в ночное время, чем младенцы здоровых матерей. Расстройства сохраняются в течение 6 мес после родов.
Результаты исследования A. Rehman и S. Kazmi [27] показали, что грудное вскармливание увеличивает продолжительность сна родильницы и уменьшает вероятность П.Д. Авторами наблюдалась значимая связь между искусственным вскармливанием и депрессией после родов и между ущербными показателями сна и оценками тяжести П.Д. Авторы пришли к выводу, что грудное вскармливание является защитой от ПД, что обусловлено гормональной перестройкой родильницы. Качественный сон существенно снижает риск депрессии. Искусственное вскармливание и плохой сон ассоциированы с частотой и тяжестью П.Д. Состояние женщины было связано с низким качеством жизни, плохим когнитивным, интеллектуальным и эмоциональным состоянием, психическим здоровьем и негативным влиянием на когнитивное, физическое и социальное развитие их детей. Было выявлено, что грудное вскармливание повышает содержание окситоцина в организме матери, который вызывает взаимную привязанность матери и ребенка. Окситоцин улучшает прохождение молока в субареолярные протоки и облегчает уход за ребенком матерями. Во время беременности недостаточный уровень окситоцина связан с депрессией, а снижение уровня пролактина — с материнской тревогой. В послеродовом периоде грудное вскармливание повышает уровень пролактина. Снижение уровня эстрогена может быть причиной П.Д. Вследствие снижения уровня серотонина, нейротрансмиттеры, которые связаны с болью и депрессией, могут вызывать ПД и играть существенную роль в проблемах грудного вскармливания. Естественное вскармливание имеет существенные преимущества и для здоровья матерей. Оно может помочь женщинам снизить массу тела после родов, риск возникновения рака яичников, развития остеопороза, пременопаузального рака молочной железы, способствовать быстрому восстановлению после родов, снижению послеродовой кровопотери и вероятности сердечно-сосудистых заболеваний, гестационного диабета, сокращению матки, улучшению сна и уменьшению стрессовой реакции. В послеродовом периоде у матерей, которые не начинают или не кормят грудью, больше шансов на депрессию. Грудное вскармливание может избавить ребенка от жестокого обращения матерью. Дети, находившиеся на грудном вскармливании в младенчестве, выказывают лучшие показатели интеллекта и успеваемости в старшем возрасте.
Голенков А.В., Филоненко В.А., Филоненко А.В.
