Как напомнил Алексей Сергеевич Раншаков, детский уролог в ФНКЦ детей и подростков ФМБА, фимоз - это неспособность вывести головку полового члена за пределы крайней плоти. По результатам опроса, проведенного им среди родителей своих пациентов, 47% пациентов обращались к детскому урологу с вопросами, касающимися крайней плоти. При этом мнения педиатров, урологов, а также патронажных сестер относительно ухода за половыми органами мальчиков зачастую кардинально расходятся. Так, каждый второй родитель слышал несколько противоположных мнений на эту тему. Во многом проблема заключается в том, что для определения нормы и патологии используется одно и то же слово «фимоз», который может быть физиологическим, патологическим, гипертрофическим, рубцовым и функциональным.
Кожа на протяжении полового члена отличается по своему составу, строению и функциям. Принято выделять три ее участка: кожу ствола, препуциальную кожу и уздечную полосу. В последней зоне соединяются внутренний и наружный листки крайней плоти. Она имеет свои особенности по гистологическому и анатомическому строению. Волокна мясистой фасции расположены там в виде своего рода «мозаики», за счет чего происходит частичное перекрытие головки и препуциального мешка в младенчестве и раннем возрасте.
Кроме того, в этой зоне находится несколько кожистых гребней. На их верхушках расположено большое количество нервных волокон и мейснеровых тел, реагирующих на давление. Благодаря этому достигается равномерная чувствительность на всей окружности полового члена.
Другая зона, обладающая своими отличиями, — это кожа препуциального мешка. Она не закреплена на подлежащем мышечном слое, благодаря чему свободно перемещается и имеет тенденцию к растяжению. В подкожном слое препуциальной зоны также находятся мозаично переплетенные мышечные волокна дартоса: когда они находятся в тонусе, препуциальная кожа не смещается и образует своего рода клапан, пропускающий мочу, если та попадает в эту область, но не запускающий ничего обратно. Таким образом, дистальный отдел мочевого тракта отграничивается от вредного воздействия рядом находящегося кишечника, а также амниотической жидкости. Плотность нервных окончаний в переходной зоне кожи полового члена весьма высока, что позволяет поддерживать эрекцию.
Также в литературе есть данные, свидетельствующие о том, что структура коллагена на коже крайней плоти отличается от таковой для остальной кожи и является непостоянной: по мере роста человека и на фоне изменений гормонального фона изменяется структура коллагена, благодаря чему кожа становится более эластичной, что, согласно одной из теорий, позволяет достигнуть открытия головки полового члена.
Выделяется ряд известных функций крайней плоти.
- Механическая. Мышечные волокна работают по принципу клапана, сокращаясь и препятствуя попаданию бактерий в мочевой тракт.
- Иммунная. Апокринные клетки выделяют лизоцим. Множество клеток Лангерганса являются антигенпредставляющими клетками.
- Поддерживающая чувствительность. Богатая иннервация крайней плоти оказывает влияние на чувствительность во время полового акта и поддержание эрекции.
Говоря о крайней плоти, невозможно обойти вниманием смегму - секрет сальных желез половых органов. На сегодня достоверно не обнаружено специальных желез для ее секреции. Если она расположена за внутренним листком крайней плоти, сросшимся с головкой, то является абсолютно безопасной, влияя лишь на внешний вид полового члена. В таком случае она не контактирует ни с внешними бактериями, ни с мочой, не может стать смегмальным камнем или кистой. Если же она находится за пределами внутреннего листка, нужны гигиенические процедуры для избежания таких последствий.
Процесс открытия головки полового члена со взрослением происходит от краев к центру. Наличие синехий при этом нормально на определенном этапе. Два основных фактора, влияющих на открытие головки, — эрекция и ороговение эпителия. По данным литературы, примерно у 50% детей она открывается к году, у 80% - к
трем годам, к 15 годам фимоз наблюдается примерно у 8-9% мальчиков, а к 17 годам - у 1% [Gairdner D. M., 1949; McLarty R., Kiddoo D., 2019; McGregor T. et al., 2007; Oster J., 1968].
При уходе за необрезанным половым членом следует помнить о правилах:
- принудительное растягивание увеличивает количество осложнений, но не увеличивает скорость открытия;
- туалет внутри препуциального мешка при физиологический служенной крайней плоти не нужен;
- необходимо учить ребенка самостоятельной гигиене с раннего возраста;
- открытую головку полового члена необходимо закрывать после совершения манипуляций.
На сегодня единственным абсолютным показанием к обрезанию является наличие кругового рубца. При усилении фимоза в возрасте старше 10 лет говорят о показаниях к медикаментозной терапии. Эффективность консервативной терапии, по оценкам исследователей, составляет 70–80% при отсутствии рубца.
Рубцовый фимоз может возникать на фоне насильственного открытия головки или склероатрофического лихена - одной из форм баланопостита, зачастую требующей обрезания. При наличии рубцевания консервативная терапия неэффективна. Показаниями к консервативной терапии также является следующее.
- .Рецидивирование баланопостита. При этом на сегодня нет четких критериев
того, при какой частоте развития заболевания его следует считать рецидивирующим. - Боли при эрекции.
- Рецидивирование инфекций мочевых путей.
При этом, как подчеркнул Алексей Сергеевич, консервативная терапия местными 0,1% глюкокортикостероидами является на сегодня золотым стандартом.
Баланопостит представляет собой неспецифический воспалительный процесс и чаще развивается у пациентов старше 40 лет. Причинами могут стать насильственное оттягивание крайней плоти, плохая гигиена и использование агрессивных моющих средств. Тактика лечения включает в себя местную антисептическую и антибактериальную терапию, а при отсутствии эффекта — консультацию дерматовенеролога. В случае рецидивирования ставится вопрос о консервативной терапии сужения крайней плоти, а при неэффективности — об обрезании.
